壽險及健康索償副會員（ALHC）

核對用字、日期和因果要求。按除外責任的確切字眼和因果測試，對照病況與損失日期；單有診斷不會自行決定保障

實際應用: 曾有診斷本身不符合除外條款；要將因果測試同損失時間線對照。

按已核實時間線套用收據條件。臨時收據保障取決於申請、保費、可保性及收據條款在損失日是否已符合

單有診斷不代表除外責任適用；要比較條文和時間線。只有符合合約觸發條件和因果關係，相關期間內的病況才會落入除外責任

套用連續和復發傷殘條款。按復發條款計算符合資格的傷殘日數；分開發作只有符合間隔規則才可合併

實際應用: 申請3月4日收到、損失3月8日發生；按暫保收據判斷，不可只看簽發日。

比較限制和主要職責。將功能限制對照索償人的主要工作職責，不要單憑診斷嚴重程度判斷

按本身職業或任何職業定義，對照受保人的主要職務和功能證據。本身職業和任何職業定義問的是不同問題；按該項福利適用條款評估

付款前確認有效指定。付款前核實最新有效受益人指定，並檢查所需表格及收件條件

實際應用: 等待期30日，傷殘24日後復工再傷殘12日；只有復發條款容許才合併。

記錄證據、計算和決定理據。把醫療和職業證據連到定義、日期、福利計算及理賠結果理據

只向獲授權理賠人員披露醫療資料，並保留決策所需證據。只讓獲授權理賠人員接觸醫療資料，並只保留支持及覆核決定所需資訊

保險和營運入門課程。保險和營運入門課程建立基礎，再銜接醫療、法律、理賠及管理學習

實際應用: 外科醫生仍可做文職，要按條文比較外科主要職責和功能限制。

醫療、法律、理賠行政和管理。C1至C4把醫療知識、法律、理賠行政和管理連到實際健康理賠決策

以兩門入門課程為基礎，再連結C1至C4的醫療、法律和理賠內容。依課程次序先掌握合約基礎，再評估醫療證據、理賠程序和管理責任

確認受保事故和相關定義。先確認受保事故和合約定義，再計算任何可支付福利

實際應用: 兩份受益人表格衝突，付款前核實簽署和生效日期。

按日期套用等待期及復發規則。先按日期整理傷殘開始、連續狀態、復發和等待期，再計算合資格日數

計算適用限額及抵扣後的賠償。計算總福利後，按保單上限、抵扣和部分傷殘條款得出實際支付額

解釋所需證據和合約爭點。向索償人解釋確切合約爭點和仍需的證據，讓對方可作有意義回應

實際應用: 新職業評估可能值得重審；解釋覆核途徑並保留索償人回覆。

公正評估重要的新資料。新證據若與原來定義、時間線或功能評估有關，應重新考慮決定

採用適當覆核或投訴途徑。採用適當內部覆核或投訴途徑，並保存回覆及其理據